Références: Recueil des politiques (de la CSST) en matière de réadaptation - indemnisation, l'assistance médicale, section 5 (en vigueur pour certaines sous-sections jusqu'au 1er novembre 1992)

Règlement sur l'assistance médicale, (1993) 125 G.O. II, 1331 (entré en vigueur le 31 mars 1993), modifié par le Règlement modifiant le Règlement sur l'assistance médicale, (1994) 126 G.O. II, 2075 (entré en vigueur le 27 avril 1994), modifié (modifications de concordance) par L.Q. 1994, c. 40, a. 457 et par L.Q. 1999, c. 89, a. 53, par. 1°, modifié par le Règlement modifiant le Règlement sur l'assistance médicale, (2007) 139 GO II, 4429 (entré en vigueur le 22 novembre 2007), lequel règlement contient des dispositions transitoires aux articles 12 et 13. L'Annexe 1 du Règlement sur l'assistance médicale est modifiée, le 23 avril 2009, par le Règlement modifiant le Règlement sur l'assistance médicale,D. 368-2009, (2009) 141 GO II, 1713. Enfin, le 5 août 2010 ((2010) 142 G.O. II, 3229), l'alinéa 2 de l'article 6 du Règlement sur l'assistance médicalesubi une modification de concordance: la référence à la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes, des tissus, des gamètes et des embryons et la disposition des cadavres devient une référence à la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes et des tissus et la disposition des cadavres, tel que prévu à l'article 58 de la Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de procréation assistée, L.Q. 2009, c. 30.

Depuis le 1^er juin 2011, la référence au Règlement sur l'assistance médicale est la suivante : R.R.Q., c. A-3.001, r. 1.

Généralités

Le droit à l'assistance médicale est assujetti à deux conditions: le travailleur doit avoir été victime d'une lésion professionnelle et l'assistance médicale prescrite doit être requise par son état de santé en raison de sa lésion professionnelle: Les Entrepreneurs Becker inc. et Sylvestre, [1987] C.A.L.P. 342.

Le travailleur qui répond aux deux conditions de l'article 188 n'a pas à prouver la survenance d'une nouvelle lésion professionnelle lors d'une réclamation pour prothèse auditive. En effet, même si l'aggravation de sa surdité est due à une condition personnelle, il n'en demeure pas moins que la majeure partie de la perte auditive relève de son travail antérieur: Basting et R.J.R. MacDonald inc., 77940-60-9603, 97-02-21, L. Turcotte (J9-01-10); Bush et Urgences Santé, 166957-64-0107, 01-11-12, B. Lemay.

Même si la lésion professionnelle du travailleur n'a pas occasionné d'arrêt de travail, celui-ci a droit à l'assistance médicale que requiert son état: Cerqueira et Locweld inc., 85243-62-9612, 97-10-30, J.-G. Raymond.

Seuls les soins ou traitements prescrits par le médecin qui a charge du travailleur, avant qu'ils ne soient reçus, sont remboursables: Tremblay et Les entreprises Roger Chamberland inc., 85859-60-9701, 98-02-05, L. Thibault; Sauriol et Ville de Montréal, 83766-63-9611, 99-02-10, A. Gauthier; Cliche et Ascenseurs Dover ltée, 114325-31-9904, 99-09-22, J.-L. Rivard.

Le travailleur victime d'un accident du travail en 1979, et qui n'a pas subi de rechute, récidive ou aggravation depuis l'entrée en vigueur de la LATMP, n'a pas droit à l'assistance médicale prévue à l'article 188: Lamothe et Les Carosseries Turgeon enr., 57897-63-9403, 98-04-24, R. Brassard.

La CSST ne peut se substituer au médecin traitant et décider d'elle-même des soins ou traitements qu'il y a lieu d'administrer à un travailleur qui a subi une lésion professionnelle. En l'espèce, aucun des médecins traitants n'a prescrit de thérapie pour l'état psychologique du travailleur. Il n'appartient pas à la CSST de le faire: Dupuis et 2679965 Canada inc., 86331-60D-9702, 98-07-03, M. Zigby.

Afin que la travailleuse ait droit à l'assistance médicale, il faut, selon le libellé de l'article 188, qu'elle soit requise par son état de santé en raison de sa lésion professionnelle et qu'elle soit reliée à cette lésion. L'appréciation de cette question relève de la compétence de la CSST et c'est ce qu'elle a fait lorsqu'elle a assumé le coût des orthèses plantaires, des chaussures orthopédiques et d'un certain médicament: Bertrand et Northern Telecom Canada ltée, [1999] C.L.P. 772.

Les frais d'expertise médicale engagés par le travailleur afin d'étayer sa preuve relativement à sa contestation à la CALP, ne font pas partie de l'assistance médicale: Fréchette et Industrie Raleigh du Canada ltée, 110197-05-9902, 99-07-13, F. Ranger, (99LP-72); frais d'une expertise médicale, honoraires d'un avocat et coûts d'un interprète: Colombo et Livraison Parfaite, 136720-61-0004, 00-10-06, S. Di Pasquale.

Le travaillleur n'a pas droit au remboursement des frais de chiropractie en l'absence d'une prescription médicale autorisant de tels traitements: Dubois et Ferme Blais senc., 138689-03B-0005, 00-08-24, R. Savard; Thibodeau et Exploitation forestière Nirka, 128276-03B-9912, 00-04-19, M. Cusson, révision rejetée, 00-09-22, G. Tardif, révision rejetée, 01-01-25, M. Beaudoin; Silberstein et Commission scolaire Lester-B. Pearson, 144618-72-0008, 01-04-30, D. Lévesque.

Même si le travailleur avait subi une lésion professionnelle, il n'aurait pas droit au paiement par la CSST du coût de l'évaluation neuropsychologique demandée par son médecin traitant. Cette évaluation ne fait pas partie de l'assistance médicale telle que déterminée par l'article 189. En effet, cette évaluation n'est pas effectuée par un professionnel de la santé et n'est pas non plus un soin ou un traitement fourni par un établissement visé par le deuxième paragraphe de l'article 189. De plus, elle n'est pas prévue au Règlement sur l'assistance médicale: Deschênes et Robco inc., 122443-73-9908, 00-10-25, C.-A. Ducharme.

Un médecin doit prescrire une aide technique avant que la dépense pour celle-ci ne soit faite afin que la CSST en rembourse le coût. Cependant, la recommandation de l'ergothérapeute concernant la location d'un fauteuil roulant aurait peut-être pu suffire s'il avait été mis en preuve que le travailleur lui avait été envoyé par le médecin traitant. Le travailleur n'a pas droit au remboursement des coûts de location d'un fauteuil roulant ni d'un lit électrique avec télécommande: Leblanc et Sapinart inc., 119984-01B-9907, 00-12-01, L. Desbois.

Le travailleur a droit à l’assistance médicale que requiert son état, en vertu de l’article 188, qui ne précise aucune limite de temps. Il faut cependant que cette assistance soit requise par son état et qu’il y ait une relation avec la lésion. C’est là la seule question que la CSST doit se poser lorsqu’elle analyse une demande de remboursement pour assistance médicale. En l'espèce, ces soins ne sont pas dépendants de la consolidation de la lésion ni de la capacité du travailleur d’exercer son emploi car ils ne visent pas à guérir ou à stabiliser une pathologie. Il s’agit d’une thérapie de support visant à préserver les acquis et permettant au travailleur de demeurer à son travail. Ce dernier a droit au remboursement des frais d'ostéopathie et du médicament Élavil, recommandés notamment par le médecin traitant: Dicaire et Métallurgie Noranda inc. (Division CCR), 152843-63-0012, 01-07-13, M. Gauthier.

Le Règlement sur l'assistance médicale établit une distinction entre les soins et traitements et les aides techniques et frais. Comme un neuro-stimulateur entre dans la catégorie des aides techniques, il n'est pas régi dans le cadre légal de la nécessité des soins et traitements prévu à l'article 212. En l'espèce, la CSST ne pouvait se dire liée par l'avis du membre du BEM sur la suffisance des soins et traitements, lequel avis faisait d'ailleurs référence aux traitements de physiothérapie et d'ergothérapie, pour refuser de rembourser au travailleur les frais de remplacement d'électrodes et de fils à l'usage du TENS qu'il utilise selon la recommandation des médecins, dans le cadre d'un sevrage de médicaments: Julien et Compagnie Britton Électrique ltée, [2004] C.L.P. 1431.

L'extinction du droit à l'IRR du fait que le travailleur a atteint l'âge de 68 ans ne met pas fin à son droit à l'assistance médicale. Le travailleur a droit au remboursement des médicaments prescrits par son médecin traitant et requis par son état de santé en raison de sa lésion professionnelle: Lachance et Pavillon Leclair, 201099-72-0302, 04-01-16, G. Robichaud, (03LP-265).

En l'absence de procédure d'évaluation médicale conforme aux dispositions de la loi, la CSST ne pouvait substituer son opinion à celle du médecin traitant et décider d'elle-même que les traitement dentaires, y compris la pose d'implants, n'étaient pas nécessaires. Ces traitements sont visés à l'article 189 (1) et font partie de l'assistance médicale à laquelle le travailleur a droit en raison de son accident du travail: Thibault et Domtar inc., Division E. B. Eddy, 214936-07-0309, 04-03-10, M. Langlois.

La demande initiale du travailleur portait sur des souliers et des bottes orthopédiques alors que la prescription médicale fournie au tribunal n’a trait qu’à une orthèse stabilisatrice dynamique sur empreinte plâtrée. Utilisant les pouvoirs conférés par la loi, afin de lui permettre d'exercer sa compétence, le tribunal actualise la demande du travailleur en ce qui a trait à l’assistance médicale requise par son état en raison de sa lésion, retient les conclusions de son médecin sur cette question et considère qu’il n’a besoin pour cet état que d’une orthèse stabilisatrice dynamique: Gatti et Richter & Ass. syndic, 217265-63-0310, 04-11-19, J.-P. Arsenault.

En vertu des articles 188, 189 et 192, la travailleuse a le droit de choisir son médecin traitant, même s’il est un professionnel non participant au régime institué par la Loi sur l'assurance maladie, L.R.Q. c. A-29, et la CSST ne peut s’immiscer dans ce choix. Toutefois, la travailleuse n'a droit qu'au remboursement du montant que ce médecin aurait reçu, en vertu des tarifs de la RAMQ, pour les services rendus en vertu de la LATMP lorsque ceux-ci font l'objet, comme en l'espèce, d'une entente entre les fédérations médicales et le ministère de la Santé et des Services sociaux, comme le prévoient l'article 196 LATMP et l'article 19, alinéa 2 de la Loi sur l'assurance maladie. Pour la différence, ce n’est pas à la CSST à rembourser à la travailleuse le coût excédentaire de la réclamation de ce médecin qui a été faite en violation de l’article 194. En effet, cet article stipule clairement qu’aucun montant ne peut être réclamé à la travailleuse pour une prestation d’assistance médicale à laquelle elle a droit en vertu de la loi. La CSST ne peut être responsable des gestes posés par un professionnel de la santé en violation de la LATMP: Pearson et Amusements spectaculaires inc., [2007] C.L.P. 1083.

Comme la CLP applique la loi et les règlements, il n’est pas justifié d’opposer au travailleur la limite de cinq ans pour le remboursement d’une prothèse auditive, comme le prévoit l'entente intervenue entre la CSST et l’Association professionnelle des audioprothésistes du Québec. La CLP n’est pas liée par cette entente qui ne restreint pas, et ne pourrait restreindre, le droit du travailleur à l’assistance médicale prévue par la LATMP. Le travailleur a droit au remboursement complet des prothèses auditives prescrites par un otorhinolaryngologiste et recommandées par un audioprothésiste: Lévesque et Pièces Asbestos Saguenay ltée, 313930-02-0704, 07-07-23, P. Perron, (07LP-98).

La jurisprudence fait une distinction entre le droit d’un travailleur à l’assistance médicale prévue à la loi et l’obligation du médecin prévue à l’article 194. La CSST a des moyens légaux à sa disposition pour sanctionner le non-respect de l’obligation prévue à l’article 194, notamment par le dépôt d’une plainte pénale contre le médecin. Elle ne peut, cependant, nier à un travailleur des droits qui lui sont reconnus par la loi sous prétexte que la bonne procédure n’a pas été suivie ou que le médecin ne pouvait lui réclamer ces sommes: Fortin et Gestion Berthelot inc., [2008] C.L.P. 152 (décision sur requête en révision).

En matière de demande de remboursement relative à une aide technique, tels un lit électrique et un matelas orthopédique, les dispositions contenues au chapitre de l’assistance médicale et celles contenues au chapitre de la réadaptation sont complémentaires. L’article 189 et le Règlement sur l’assistance médicale couvrent les aides techniques associées à la période de consolidation d’une lésion professionnelle ou des besoins qui sont essentiellement de durée temporaire, alors que le chapitre de la réadaptation couvre les besoins permanents découlant de la lésion professionnelle: Fleury et Boulangerie Gadoua ltée, [2008] C.L.P. 696.

En l'absence d'entente spécifique concernant les traitements reçus par le travailleur, soit des traitements par ondes de choc pulsées (Shockwave), la CSST ne peut utiliser les termes de son entente avec les physiothérapeutes pour rembourser le travailleur à un coût moindre. En l’espèce, elle a remboursé 32$ par traitement au travailleur en s'inspirant du règlement prévu au 5e alinéa de l'article 189 et de l'entente intervenue en vertu des articles 195 et 196, pour le remboursement des traitements de physiothérapie. Or, bien que les traitements par ondes de choc pulsées soient prodigués par des physiothérapeutes, il ne s'agit pas de traitements de physiothérapie tels que visés par l'entente. Le travailleur a donc le droit d'être remboursé pour les coûts de 1200$ qu'il a effectivement déboursés pour recevoir ces traitements prescrits par son médecin à la suite de sa lésion professionnelle: Leduc et Réseau de transport de Longueuil, 322327-62-0707, 08-06-03, H. Marchand.

Le travailleur n'a pas droit au remboursement des traitements d'ostéopathie, car ces traitements lui ont été fournis avant la consolidation de sa lésion professionnelle par un ostéopathe qui n'est pas un médecin ni un physiothérapeute inscrit au tableau de l'Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec. L'article 184 paragraphe 5, l'article 189 et le Règlement sur l'assistance médicale ont des objectifs différents. Accorder un remboursement en vertu de l'article 184 paragraphe 5 chaque fois que c'est impossible de le faire en vertu du règlement aurait pour effet de rendre ce dernier caduc: Sénécal et Ville de Laprairie, 2011 QCCLP 2047; Larrivée et Commission scolaire de la Rivière-du-Nord, 2011 QCCLP 6452.


Effet d'une décision de la CSST ayant accepté de rembourser une mesure d'assistance médicale

Nouvelle décision à chaque réclamation

Il n'y a aucun droit acquis au remboursement des orthèses du fait que la CSST a honoré des factures pour des années antérieures. La CSST rend une nouvelle décision chaque fois qu'elle rembourse une dépense sur la foi de pièces justificatives. Elle est donc fondée de s'assurer que chaque demande est justifiée: Daunais et Réfractaires et minéraux National, [1996] C.A.L.P. 1387.

L’analyse d’une nouvelle demande de prestation pour assistance médicale doit se faire suivant ce que requiert l'état de santé du travailleur en raison de cette lésion, au moment précis où il fait cette demande et non en relation avec l’état de santé au moment d’une demande antérieure qui lui a été refusée. À contrario, le travailleur n’acquiert aucun droit acquis au remboursement de tels frais pour le futur du fait que la CSST ait accepté un semblable remboursement à un moment donné. À moins qu’il ne soit évident qu’un tel besoin soit devenu permanent, la CSST rend une nouvelle décision chaque fois qu’elle rembourse une demande sur la foi des pièces justificatives produites, et elle est fondée à s’assurer que chaque demande est justifiée: Gatti et Richter & Ass. syndic, 217265-63-0310, 04-11-19, J.-P. Arsenault.

Ses décisions ou décisions implicites antérieures n’engagent pas la CSST à reconnaître au travailleur le droit à toutes mesures d’assistance médicale. Pour chaque nouvelle demande, il est justifié pour la CSST de procéder à son analyse en fonction des conditions établies par la loi et en considérant l’état de santé du travailleur au moment où il présente sa demande. Le fait que la CSST ait déjà remboursé certains frais au travailleur, tels que le coût de médicaments, de la tonte de son gazon, du déneigement et le transport par ambulance à la suite d’une chute à son domicile, ne peut justifier à lui seul le remboursement du coût d’achat d'une marchette. Il aurait fallu pour ce faire que la relation entre la lésion professionnelle et cette aide technique soit démontrée, ce qui n’a pas été fait: Descôteaux et I. Gagnon & Fils (1983) inc., 264473-04-0505, 05-09-28, D. Lajoie.

Relation entre cette mesure et la lésion professionnelle

Lorsque la CSST accepte d'assumer le paiement du coût d'une mesure d'assistance médicale, elle reconnaît l'existence d'une relation entre cette mesure et la lésion professionnelle. Lui permettre de modifier sa décision à l'occasion du renouvellement subséquent de cette mesure va à l'encontre du principe de la stabilité des décisions. De plus, cela comporte aussi une part d'iniquité pour le travailleur qui s'est fait dire par la CSST, à plusieurs reprises, que sa réclamation était acceptable. Seule la reconsidération ou la procédure d'évaluation médicale sur la nécessité de poursuivre cette mesure peut permettre à la CSST de refuser l'assistance médicale: Bertrand et Northern Telecom Canada ltée, [1999] C.L.P. 772; Bouchard et Neilson excavation inc., 181886-01A-0204, 03-06-17, R. Arseneau.

Ayant considéré à tort que l'utilisation d'un corset par le travailleur n'était pas reliée au traitement de sa lésion professionnelle, la CSST a refusé sa réclamation. Or, comme elle avait préalablement accepté de payer le corset, elle ne pouvait refuser de faire de même pour son remplacement devenu nécessaire: Rochefort et CG Mobile 1997, 229188-64-0403, 05-05-12, F. Poupart.