Formulaire de contestation : Tribunal administratif du travail

Type de décision contestée

*Veuillez sélectionner le type correspondant à votre situation parmi les 6 suivants.

1. Décision de la révision administrative de la CNESST

2. Décision dont la demande de révision administrative n’a pas été répondue dans les 90 jours de la réception de la demande, de la présentation d’observations ou de la production de documents

3. Décision rendue conjointement par la CNESST et la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) ou l’Indemnisation des victimes d’actes criminels (IVAC)

4. Décision qui traite de l'article 32 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (LATMP) ou de l'article 227 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST). Ces décisions concernent des mesures discriminatoires ou des représailles (congédiement ou toute autre sanction)

5. Décision à la suite d’un avis du Bureau d’évaluation médicale (BEM), d’un comité spécial (maladies professionnelles pulmonaires) ou d’un comité des maladies professionnelles oncologiques

6. Décision rendue en matière de financement (cotisation, classification, imputation)

Décision visée par une demande de révision administrative à la CNESST

Décision qui n’est pas visée par une demande de révision administrative

*Décision PDF (max. 4 Mo)

Identification de la décision ou des décisions que vous contestez

*Date de la dernière décision (AAAA-MM-JJ)

*Dossier(s) concerné(s)

Motifs de la contestation

*Indiquez pourquoi vous êtes en désaccord avec la décision.

*S'agit-il d'un dossier comportant des allégations de violence à caractère sexuel?	Non Oui

Identification de la partie qui conteste

Travailleur Employeur Autre

*Nom	*Nom de l'entreprise
*Nom de la personne à contacter
*Prénom	*Prénom de la personne à contacter

*Adresse

*N^o, rue	*Ville	*Province	*Code postal

Téléphone					Télécopieur		*Courriel

*Domicile		*Travail	Poste

Nom
Prénom
Nom du bureau, du syndicat ou de l'association

Identification de l'autre partie

* Travailleur Employeur Autre

*Nom	*Nom de l'entreprise
*Nom de la personne à contacter
*Prénom	*Prénom de la personne à contacter

*Adresse

*N^o, rue	*Ville	*Province	*Code postal

Téléphone					Télécopieur		Courriel

*Domicile		*Travail	Poste

Adresse

N^o, rue	Ville	Province	Code postal